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应急科普| [ 索引号 ] | 11500000MB1907069L/2023-00180 | [ 发文字号 ] | 重庆渝凤建设有限公司 “1·11”高处坠落事故调查报告 |
| [ 主题分类 ] | 其他 | [ 体裁分类 ] | 其他 |
| [ 发布机构 ] | 市应急局 | ||
| [ 成文日期 ] | 2023-02-27 | [ 发布日期 ] | 2023-02-27 |
重庆渝凤建设有限公司 “1·11”高处坠落事故调查报告
2020年1月11日16时30分许，重庆渝凤建设有限公司承建的金科集美嘉悦二期M01-04/04地块二标8号楼施工过程中，发生一起高处坠落事故造成从业人员胡*死亡，直接经济损失约140万元。
事故发生后，事故单位未在规定时限内向北碚区安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。接到群众举报后，经重庆市应急管理综合行政执法总队执法人员核实，项目部管理人员均如实陈述胡*死亡事故的相关情况。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等相关法律法规，成立由市应急局牵头，北碚区应急局、区公安分局、区住房城乡建委、区总工会，蔡家智慧新城管委会等单位参加的“重庆渝凤建设有限公司‘1·11’高处坠落调查组”，并邀请北碚区纪委监委、区检察院派员参加。
事故调查组通过询问有关当事人、查阅相关资料，查明了事故发生的原因、事故性质及人员伤亡情况，提出了对事故责任单位及责任人的处理意见和事故防范措施建议。因新冠疫情影响本次事故调查及责任追究工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析等，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质及责任，提出了对相关责任人员的处理意见和事故整改防范措施。因新冠疫情影响本次事故调查及责任追究工作，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）工程概况
项目名称：金科·集美嘉悦二期M01-04/04地块8-17楼及对应车库土建及普通水电安装工程
工程地址：北碚区蔡家金科·集美嘉悦二期M01-04/04地块
工程承包范围：基础工程、主体工程、初装修、给排水安装、机电设备安装、节能。
建设单位：金科汇茂房地产开发有限公司
施工单位：重庆渝凤建设有限公司
监理单位：重庆新鲁班工程监理有限责任公司
劳务单位：重庆市长平建筑劳务有限公司
（二）事故单位概况
1．重庆渝凤建设有限公司（以下简称“重庆渝凤公司”）。成立日期：1993年1月13日；企业类型：有限责任公司；单位地址：重庆市长寿区凤城街道长寿路106号；注册资本：5000万元；统一社会信用代码：91500115203360292C；经营范围：建筑工程施工总承包壹级；公路工程施工总承包叁级；市政公用工程施工总承包贰级；建筑装修装饰工程专业承包壹级；公路路基工程专业承包贰级；公路路面工程专业承包贰级；（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：园林绿化工程施工（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。重庆渝凤公司取得有营业执照、建筑业企业资质证书、安全生产许可证等证照，法定代表人李**，实际负责人系总经理李**。
2．重庆市长平建筑劳务有限公司（以下简称“长平劳务公司”）。成立日期：2005年1月27日；企业类型：有限责任公司；单位地址：重庆市渝北区双龙湖街道飞湖路65号5单元6-1；注册资本：300万元；统一社会信用代码：91500112771750627D；经营范围：从事建筑相关业务（取得相关行政许可后方可执业）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。长平劳务公司取得有营业执照、建筑业企业资质证书、安全生产许可证等证照，法定代表人吴**。
二、事故的经过及调查情况
（一）事故经过
2020年1月11日13时左右，水电工胡*（小工头）带领刘*、曹**、黄*3名水电工人到8号楼安装空调机位落水管，从13层开始往18层（顶楼）安装。16时左右，刘*、曹**2人先到18层切割落水管，胡*、黄*2人随后赶至18层安装落水管。16时30分许，胡*独自一人在8号楼18层主卧厕所外安装落水管时，为便于安装空调机位落水管，胡*在未系安全带、未佩戴安全帽的情况下，违规冒险越过18层主卧厕所窗台至窗台外空调机位处进行安装，不慎从18层主卧窗台坠落地面，坠落高度约54米。
（二）事故救援及处置情况
事故发生后，现场工友立即拨打急救电话，重庆市第九人民医院医护人员到达现场对胡*进行抢救，胡*终因伤势过重经抢救无效于当日死亡。
胡*死亡后，项目部立即通知死者家属。1月14日，重庆渝凤公司副经理李*、风险部部长夏*和项目执行经理潘**、项目生产经理熊**与死者家属进行善后谈判并最终达成一致协议，共计赔偿死者亲属140万。
（三）事故报告相关情况
事故发生后，事故项目部技术负责人兼长平劳务公司总经理吴**立即向重庆渝凤公司总经理李**报告事故。李**接到上述报告后，立即让公司管理人员李*、夏*等妥善处理善后。但李**接到上述事故报告后，未在规定时限1小时内向事故发生地的北碚区安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告上述事故。
善后谈判前期阶段，因就赔偿金额相关事宜与死者家属未协商一致。1月12日上午，吴**电话告知北碚区蔡家智慧园区管委会安稳办工作人员赵**亡人事故，请求赵**协调处理善后赔偿相关事宜。1月12日中午，项目部安全员杨*电话向北碚区公安分局蔡家派出所报警，北碚区公安分局蔡家派出所依法对事故现场工人刘*、曹**、黄*以及项目部生产经理熊**进行调查询问并排除刑事案件。
接到群众举报后，市应急局执法人员立即向吴**核实事故相关情况，并成立以市应急局牵头的事故调查组。经过进一步的调查取证，总经理李**、副经理李*、项目生产经理熊**、项目执行经理潘**等人均证实，2020年1月11日16时30分许，渝凤建设有限公司承建的金科集美嘉悦M01-04/04地块二标8号楼施工过程中，发生一起高处坠落事故造成从业人员胡*死亡。
三、事故现场勘查情况
事故发生现场位于金科集美嘉悦M01-04/04地块二标位置。该事故发生于2020年1月11日，但事故调查组展开调查时，金科集美嘉悦已修建完成，事故现场已被破坏，无法进行现场勘查。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
死者胡*，男，汉族，33岁，户籍地址重庆市合川区狮滩镇柳寨村*组***号，身份证号码5****************8，生前系重庆渝凤公司承建金科集美嘉悦M01-04/04地块二标水电工。
直接经济损失主要为丧葬及善后赔偿费用，共计140万元。
五、事故原因和事故性质
（一）直接原因
水电工胡*违规翻越8号楼18层主卧厕所窗台，冒险从事外墙落水管安装作业，且未系挂安全带、安全帽等安全防护用品是导致本次事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.长平劳务公司作为生产经营单位，未严格落实企业安全生产主体责任：
（1）未有效监督教育从业人员胡*按照规则使用安全带、安全帽等劳动防护用品。
（2）对8号楼施工现场未进行严格安全管理，未采取有效的技术和管理措施及时发现并消除胡*违规冒险安装空调机位落水管、临边高处作业时未使用安全带等事故隐患。
2.重庆渝凤公司作为生产经营单位，未能严格落实企业安全生产主体责任：
（1）未教育督促从业人员胡*严格执行《建筑施工高处作业安全技术规范》及其公司《安全管理制度》《安全操作规程》的相关要求。
（2）未根据事故项目的生产经营特点，对项目安全生产状况未进行经常性检查，未及时发现并消除胡*违规冒险安装空调机位落水管、临边高处作业时未使用安全带等安全隐患问题。
（三）事故性质
通过对事故原因进行综合分析，经调查组认定，本次事故是一起由于长平劳务公司和重庆渝凤公司企业主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故，重庆渝凤公司存在迟报生产安全事故的行为。
六、事故暴露的其他问题
重庆新鲁班工程监理有限责任公司作为监理单位，一是项目监理部安全生产责任制度制订不完善，安全例会制度要求不明确；二是公司未严格落实对项目监理部的安全教育培训及考核奖惩，未严格督促项目监理部管理人员组织并参与施工单位的安全专题会议。
七、相关监管部门履职调查情况
调查组按照相关规定，开展了“一案双查”、“三责同追”的相关工作。经查阅相关监管履职资料，事故调查组认为北碚区住房城乡建委安管站相关人员履行了监管职责，未发现存在失职渎职行为，故建议在本次生产安全责任事故中不予追责。
本次事故中，北碚区蔡家智慧园区管委会维稳办工作人员赵**知晓事故发生，且参与善后赔偿政策讲解，但赵**未向北碚区蔡家智慧园区管委会相关领导报告事故相关情况。
八、对有关责任单位、责任人的处理建议
（一）建议免于追究责任的人员
胡*，在未系带安全带、未佩戴安全帽等安全防护用品的情况下，违规冒险翻越厕所窗台从事空调机位落水管安装作业，导致本次事故发生。胡*对本次事故发生负有直接责任，本应移交司法机关依法追责，鉴于其已在本次事故中死亡，建议对胡*免予责任追究。
（二）建议给予行政处罚的单位和人员
1．长平劳务公司。作为劳务单位，具体负责事发施工区域的安全管理，未严格落实安全生产主体责任：一是未有效监督教育从业人员胡*按照使用规则使用安全带、安全帽等劳动防护用品；二是对8号楼施工现场未进行严格安全管理，未采取有效的技术和管理措施及时发现并消除胡*违规冒险安装空调机位落水管、临边高处作业时未使用安全带等事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十二条的规定。长平劳务公司对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项，建议由北碚区应急局对其处以45万元罚款的行政处罚。
2．重庆渝凤公司。作为是施工单位，负责事发施工区域的安全管理，未严格落实安全生产主体责任：一是未教育督促从业人员胡*严格执行《建筑施工高处作业安全技术规范》及其公司《安全管理制度》《安全操作规程》的相关要求；二是未根据事故项目的生产经营特点，对项目安全生产状况未进行经常性检查，未及时发现并消除胡*违规冒险安装空调机位落水管、临边高处作业时未使用安全带等安全隐患问题。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十三条第一款的规定。重庆渝凤公司对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项，建议由北碚区应急局对其处以45万元罚款的行政处罚。
3．吴**，长平劳务公司法定代表人，该公司安全生产主要负责人，对事故项目负有监管职责。未严格督促检查事故项目的安全生产工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，吴**对本次事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由北碚区应急局对其处以罚款2.1万元（7万元×30%）的行政处罚。
4．李**，重庆渝凤公司总经理，该公司实际经营负责人、安全生产主要负责人，对事故项目负有监管职责。未严格督促检查事故施工区域的安全生产工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患，且存在迟报生产安全事故的行为。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项、第七项和《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款、第九条第一款的规定，李**对本次事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二项，参照《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条第二项之规定，建议由北碚区应急局对其处以5.76万元（7.2万元×80%）罚款的行政处罚。
（三）其他的处理建议
1．建议重庆渝凤公司按照公司内部管理规定，对本次事故中负有责任的相关人员进行处理。
2．建议由重庆渝凤公司按照合同约定，对劳务单位长平劳务公司进行处理。
3．针对本次事故暴露的其他问题，建议由北碚区住房城乡建委对监理单位重庆新鲁班工程监理有限责任公司进行警示约谈。
4．针对北碚区蔡家智慧园区管委会安稳办工作人员赵**知晓本次事故，且参与善后赔偿政策讲解，但赵**未向北碚区蔡家智慧园区管委会相关领导报告事故的情况，建议移交北碚区蔡家智慧园区管委会调查处理。
九、防范措施
为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻汲取血的教训，在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施：
（一）长平劳务公司应加强施工技术措施管理，优化施工方案及安全保障方案，严格依照相关标准及施工方案组织施工，加强对一线从业人员的安全技术交底，加强对从业人员安全教育宣贯普及，教育督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，落实“两单”“两卡”制度。进一步提升现场管理人员的能力和安全责任意识，坚决落实安全生产“一岗双责”制度，加大安全巡查的强度和力度，严格落实施工各个工序的标准化程序。
（二）重庆渝凤公司应深刻汲取此次事故的教训，进一步强化企业安全生产主体责任落实，督促本单位项目部从业人员遵守安全生产法律法规，认真履行安全管理职责。根据本单位生产经营实际情况，制定有针对性地施工方案和安全管理制度，强化对劳务人员的安全技术交底工作，切实提高工人安全意识，避免出现现场安全管理缺失。
（三）重庆渝凤公司应按照相关法律法规，及时、如实地报告生产安全事故，不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。
（四）重庆新鲁班工程监理有限责任公司应严格履行监理职责，全面加强公司及各个项目监理部的安全生产责任制度建设，严格督促施工单位按照国家法律法规及工程建设强制性标准组织施工作业，严格落实“日周月”隐患排查整治工作
（五）建议北碚区各部门加强部门联动形成合力，建立部门长效合作机制，完善安全生产事故信息沟通制度，推动安全生产事故及时有效的查处。
重庆渝凤建设有限公司
“1·11”高处坠落事故调查组
2022年9月26日
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